【急】关于DS-2019申请的问题

刚刚跟学校那边联系了，现在学校正在帮我申请DS-2019表，那边秘书给我了封邮件需要我先填写一些资料，填到下面这个部分，我就不知道该怎么填了，请教大A，或是哪位了解的朋友可以帮我解决一下这个问题，非常感谢！由于那边圣诞节就要放假了，所以比较急。